Néphrolithotomie percutanée

Rappel historique

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) a été décrite pour la première fois en 1976 par Ferström et Johansson. Les premières interventions ont été réalisées en décubitus dorsal. Quelques années plus tard, avec la standardisation de la technique par Alken, Segura et Smith, c’est la position en décubitus ventral qui a été universellement acceptée, toutefois, sans rationnel scientifique. Au début, le diamètre des néphroscopes était de 26Ch, du fait de la faible performance des outils de fragmentation.

Evolutions récentes

Au cours des dernières années, cette technique s'est beaucoup modernisé. Trois innovations majeures peuvent être mentionnés:

NLPC en position de décubitus dorsal

Cette position est appelé aussi position de lithotomie modifiée ou "Galdakao modified supine Valdivia position". Son avantage est de donner accès à l'appareil urinaire par voie transuréthrale rétrograde et par voie percutanée antérograde. Deux chirurgiens peuvent travailler en "tandem", permettant de combiner l'utilisation de deux instruments simultanément. Cette technique est appelé "ECIRS" (Endoscopic Combined IntraRenal Surgery). Notre service est site de référence pour l'apprentissage de cette technique.

Miniaturisation

Les néphroscopes standard ont un diamètre de 26Ch. Or, la majorité des complications de la chirurgie percutanée sont liés à la taille de l'accès. L'introduction du laser holmium en tant qu'outil de fragmentation a rendu possible d'élaborer des instruments miniaturisés.

La NLPC miniaturisée ou "MiniPerc" utilise une gaine d'accès de 16 à 18Ch. Son avantage est de pouvoir retirer des fragments par l'effet Bernouilli, c'est à dire un gradient de pression qui s'établit grâce au flux du liquide d'irrigation.

• L'UltraMiniPerc utilise une gaine de 13Ch avec un canal de jet d'eau, permettant de créer des turbulances dans les cavités.

La MicroPerc consiste en une aiguille de moins de deux millimètres de diamètre. Contrairement aux autres techniques de chirurgie percutanée, le trajet n'est pas dilaté. A travers l'aiguille "omni-voyante" il est possible d'introduire une optique et une fibre laser. En juin 2014, nous avons réalisé la première chirurgie Micro-percutanée en France.

Techniques de ponction par fusion d'image

Nous avons également développé une technique de ponction spécifique à la position supine, consistant à utiliser deux incidences de l'arceau de l'amplificateur d'image au bloc opératoite.

L'étape suivante, en plein développement sera l'amélioration des techniques de ponction. Dans le service, nous développons la fusion d'image utilisant la tomodensitométrie préopératoire et l'échographie intra-opératoire en temps réel.